Myofasciell smerte og trigger points (MTrPs)

Myofasciell smerte er en term som benyttes for å beskrive akutt eller oftest vedvarende smerte i muskel og omliggende vev muskelen er knyttet til (fascie) (1), i forskningslitteraturen skilles den fra andre muskelsmerter som fibromyalgi. Det gjør det også i ICD-10 kodeverket, men der brukes M79.1 Myalgi og under der igjen er myofaciell smerte. M79.7 er fibromyalgi, som ikke er det samme. Men, i kommunenes diagnosesystem (ICPC2) benyttes L18 Utbredte muskelsmerter/fibromyalgi som altså plasserer både myalgi og fibromyalgi i samme sekk. En slik koding der disse er gruppert nært hverandre, men oppgitt hver for seg, gir ett inntrykk av klare diagnosekriterier, avklart etiologi og behandling. Vi kommer noe nærmere ved å se på ICD-11 hvor diagnosekoden (ME 84/ MG30) bestemmes av hvor på kroppen det er (nakke, thorax, rygg), om det er primær smerte, sekundært til annen sykdom eller myofaciel smerte syndrom. I ICD-11 hentes det også inn informasjon om intensitet, plagsom smerten er, konsekvenser i dagliglivet og om den er assosiert til psykososiale faktorer. Det blir flere poster om muskelsmerter. Nå starter vi med myofaciell smerte generelt og dens relasjoner til muskelknuter (dets kule navn er myofascial trigger points, MTrPs). MTrP defineres som et irritert punkt i et stramt bånd i muskel eller fascie som kan forårsake både lokal og referert smerte (1, 2). MTrP er ofte assosiert med Myofaciel smerte (MFP) og myofaciellt smerte syndrom (3), men MFP kan forekomme uten MTrP (1). Muskelknuter kan være aktive (gir spontant smerte) eller latente (ikke assosiert med spontan smerte). Det er mye diskusjon i fagfeltet om sammenhengen mellom muskelknuter og myofasciell smerte, det diskuteres også om det er forksjell på MtrP og ømme punkt hos dem med fibromyalgi (4).

Årsaker, noe vi kan bli helt enig om?
Årsakene er Symptomer Symptomene er lokalisert smerte, ofte trigger punkt som kan palperes, varigheten kan være vedvarende, akutt eller avgrenset (gjerne gå bort av seg selv)(4). Smerten er dyp, verkende og kan følges av stikking eller brennende følelse. Smerteintensiteten kan være fra ikke tilstede, men trigger punkt kan gi utfordringer med bevegelse til sterk smerte.

Hva gjør legen?

Meleger foreslår:
• Utelukke systemisk sykdom
• Fjerne forverrende faktorer
• Forklare sykdommen
• Gi selv hjelpsstrategier
• Gi smertelindring etter RICE (rest, ice, compression, elevation)
• Forklare prognose

I tillegg anbefales NSAIDS som tabletter eller som salve/krem/plaser, plaster med lidocain eller capcaicin og også nsaids. Det er også prøvd å varme lidokainplaster. Muskelavslappende medikamenter og opioider anbefales i liten grad, mens trisykliske antidepressiva har vist effekt-da må en også vurdere de vanlige bivirkningene ved bruk. Botox kan benyttes, men har også store bivirkninger og ikke entydig forskningsbelegg for å være effektivt. Trigger punkt kan injiseres med lidokain, botox, kortikosteroider og bare saltvann, men ingen av dem viser svært god og entydig effekt. Galasso og Urits (5, 6).

Mål med behandling
Mål med behandlingen er økt livskvalitet gjennom bedring av symptomer (se listen over), opprettholde funksjon, forebygge forverring og så god psykososial funksjon som mulig for å forebygge tap av arbeid og relasjoner. Reduksjon av smerteintensitet og god håndtering av smerte sammen med forebygging av forverring både av smerte, fysisk og sosial funksjon.

Sykepleiediagnoser og behandling
Q63.2 Chronic pain (smerte som vedvarer over tid). Vurderinger en sykepleier gjør Basal smertevurdering (hva det bør inneholde i egen post) og vurdering av livskvalitet og funksjon i dagliglivet. Smerten kan være både omfattende og intens slik at en blir avhengig av andre i ordinære gjøremål. Sykepleier bør derfor være oppmerksom på allodyni, dysestesi, emosjonelle symptomer så vel som behov for hjelp og avlastning i både IALD som ADL. En årvåkenhet i re-vurdering av smerte og virkning og bivirkning av behandling er en forutsetning for at lege, ergo- og fysioterapeut kan gjøre gode vurderinger og endre behandling.

Behandling uten medisiner fra forskning og retningslinjer
Kinesiologitape og tens er tiltakene med best forskningsbelegg og færrest bivirkninger, sammen med varme/kulde pakninger. Akupunktur og dry needling er invasive teknikker uten entydig effekt (2). Av laser, infrarød laser og sjokkbølger er det siste antagelig det med best effekt. Massasje har vist å ha effekt i små studier (7), det er en rekke massasjeteknikker som ofte anvendes sammen med andre tiltak. Det gjør det vanskelig å konkludere når det gjelder effekt. Tiltak som overordnet har best effekt er forebygging av å få muskelsmerter og strekkeøvelser. Det siste tilskuddet er VR-spill som viste seg å ha effekt på nakkesmerter, men spillet som heter «froggy» (8). Fra ett klinisk standpunkt bør tiltaket individ-tilpasses og antagelig bør flere tiltak prøves ut. Pusteøvelser, kost og tiltak som reduserer stress er ofte nevnt som gode aspekt å ta inn i en helhetlig tilnærming.

Referanser
1. Shah JP, Thaker N, Heimur J, Aredo JV, Sikdar S, Gerber L. Myofascial trigger points then and now: a historical and scientific perspective. PM&R. 2015:7(7):746-61.

2. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. European Journal of Pain. 2009:13(1):3-10.

3. Cao Q-W, Peng B-G, Wang L, Huang Y-Q, Jia D-L, Jiang H, et al. Expert consensus on the diagnosis and treatment of myofascial pain syndrome. World journal of clinical cases. 2021:9(9):2077.

4. Meleger AL. Overview of soft tissue musculoskeletal disorders.

5. Galasso A, Urits I, An D, Nguyen D, Borchart M, Yazdi C, et al. A comprehensive review of the treatment and management of myofascial pain syndrome. Current pain and headache reports. 2020:24:1-11.

6. Urits I, Charipova K, Gress K, Schaaf AL, Gupta S, Kiernan HC, et al. Treatment and management of myofascial pain syndrome. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2020:34(3):427-48.

7. Bingölbali Ö, Taskaya C, Alkan H, Altindag Ö. The effectiveness of deep tissue massage on pain, trigger point, disability, range of motion and quality of life in individuals with myofascial pain syndrome. Somatosensory & Motor Research. 2023:1-7.

8. Menon S, Dabholkar T, Shripad I. Immediate effect of virtual reality intervention on task related neck pain and muscle fatigue in dentists. International Journal of Community Medicine and Public Health. 2023:10(7):2447.