Er det alt om årsak?
Så da skulle en tro at AS er en inflammatorisk sykdom alene, men nei. Det er en auto-immun sykdom som gir en innflammatorisk sykdom. Kroppen vender seg mot den som er syk og bryter ned kroppen ved at det uspesifikke immunsystemet er svært aktivt. Det spesifikke immunsystemet er spesialisert og angriper spesifikke patogener (sykdomsfremkallende organisme som virus).
Det generelle er det som er aktivt ved AS og det skyter på alt som kommer i nærheten ved hjelp av en rekke deler av sitt system (d T celler, lymfeceller cells, neutrofile celler, Tceller og mastceller)(1). Det gir betennelse og da særlig i ryggsøylen og store ledd. Men hvorfor? Jo det er uklart. Det en vet er at andre auto-immune sykdommer stor sett er aktivert av det spesifikke systemet og dermed ikke så omfattende. Samtidig forklarer det jo hvorfor AS ikke bare viser seg gjennom betennelse i ryggsøylen.
En ser av den inflammatoriske delen at genetikk er vanskelig å påvise fordi det er funnet ett gen som er assosiert med å ha AS, men de fleste med genet har ikke AS-og får det heller ikke. Da er den auto-immune årsaksforklaringen mer sannsynlig knyttet til arvelighet, men fremdeles står årsak og genetikk som uforklart. Er det dumt at AS er en autoimmun og en inflammatoriske sykdom, eller gir det to veiler til behandling? Se mer under, først litt om:
Symptomer
Symptomer som er vanlig i tidlig fase av sykdommen: Stivhet og smerter i nedre del av ryggen om morgenen, men som blir bedre med aktivitet eller gjennom dagen. Smerte om natten (så pass intensitet at en våkner) Smerter I setet og lår. AS byr også på smerte i hele ryggsøylen fra nakke til hofte og knær. Noen særlig smerter når en blir sittende eller er inaktiv. Smerte, stivhet og hevelse i knær er ikke uvanlig. Smertene vil komme og gå etter om sykdommen er i forbedring eller om det er forverring/oppblomstring. For noen er det særlig stivheten som angriper brystkassen og påvirker pusten som er verst. Da kan hosting og faktisk også latterbyger vært veldig vondt. Andre symptomer: • Smerter, stivhet, hevelse i fingre, tær, hæl og fot • Betennelser i mage/tarm med tilhørende diare og luftplager • Fatigue (tretthet som ikke blir bedre av å sove og hvile seg) • Emosjonelle symptomer (angst/depressjon) • Betennelse regnbuehinnen eller iris • Lunge, hjerte og nyrer kan også være påvirket av betennelse • Søvnutfordringer og opplevelse av hjelpeløshet
Dersom sykdommen utvikles seg i alvorlighetsgrad kan flere og mer alvorlige symptomer og smerter påløpe som konsekvenser av økt betennelse. Det er veldig individuelt.
Hva gjør legen?
I metodebok.no står det fem prinsipp for behandling som omfatter koordinering ut fra de utfordringer den enkelte har og da involvere flere spesialister, men at det er revmatolog som koordinerer dette. Formålet er god livskvalitet og funksjon og hindre en forverring, samtidig som en starter med tiltak uten medisiner først. Medikamenter er det noe forskningsbelegg for, da i første rekke bruk av ikke-steroide anti-inflammatoriske medisiner (NSAIDS) (den gruppen som blant annet IBUX sorterer innunder). Men det er faktisk Naproxen som er anbefalt å bruke fordi den har vist minst bivirkninger på hjerte-kar (2). Ettersom effekten er så individuell har de lagt ved en hel tabell over NSAIDs som kan vurderes (2). Virker ikke de tilfredstillende anbefaler retningslinjene immunsuppressive midler som Enbrel. En systematisk oversiktsartikkel undersøkte om Paracetamol, NSAIDS og aspirin kan brukes sammen med Metotrexat (3). De finner ikke studier som undersøker paracetamol i kombinasjon med metotrexat, men fraråder bruk av aspirin og sier NSAIDs kan benyttes om dette overvåkes. Det betyr ikke at paracetamol ikke kan benyttes, men at en ikke har studier som viser hverken det ene eller det andre.
Mål med behandling
Mål med behandlingen er økt livskvalitet gjennom bedring av symptomer (se listen over), opprettholde funksjon, forebygge forverring og så god psykososial funksjon som mulig for å forebygge tap av arbeid og relasjoner. Sykepleiediagnoser og behandling Sykepleiere har en veldig naturlig rolle i behandlingen av AS både fordi funksjonsnivå og livskvalitet er så utrolig vesentlig og fordi det er så mange tiltak hvor sykepleiere kan iverksette på selvstendig grunnlag og så klart i samarbeid med lege og fysioterapeut. En sykepleiediagnose skiller seg fra en legediagnose ved at legen skal finne sykdommen og sykepleier hva sykdommen gjør med personen. Ett eksempel: Legen samler inn blodprøver og informasjon fra personen og stiller diagnosen jernmangelanemi, forklaringen er biologisk og behandling med jerntabletter. Sykepleier vil stille flere diagnoser: Personen har mye diare som gir lite næring og dermed fører til jernmangelanemi, forklaringen er den auto-immune sykdommen. Og på samme måte kan sykepleier stille mange diagnoser som alle er knyttet til årsak for jernmangelanemi og som alle kan lede til tiltak som kan gi bedring.
Vurderinger en sykepleier gjør
Sykepleier bør vurdere symptomene som personen har noe som inkluderer å vite hvilke disse er hos den enkelte og hvor omfattende og intense disse er, hvordan de svinger gjennom døgnet, hvordan de forskjellige symptomene påvirker hverandre og hvordan de påvirkes av aktivitet og stress. Ut fra de data som blir samlet vil sykepleier stille sin diagnose, ta hensyn til personen sine egne ressurser, komme med tiltak som så evalueres.
Behandling uten medisiner fra forskning og retningslinjer
En retningslinje fra Diakonhjemmet anbefaler trening (både cardio og styrke) til å ha svært god effekt på smerteintensitet, sykdomsaktivitet og for å opprettholde funksjon. De kan videre se moderat evidens (forskningsbelegg) for smertereduksjon av trening i oppvarmet basseng og Transkutan Elektrisk nervestimulering (TENS). Laserterapi er også nevnt, men det krever særlig kunnskap i opplæring og ekspertise i bruk. Uptodate sin retningslinje er helt enig i å anbefale trening, i tillegg påpeker de behovet for pasientundervisning, støtte i røykeslutt og undersøkelse og behandling av andre symptomer som depresjon og angst (2). Effekten av massasje ser ut til å være kortvarig, veldig individuell og uten særlig effekt på årsaken til smerte (4). Noen typer massasje ser ut til å ha noe effekt som mer overfladiske teknikker og varme stener (særlig om det alt er effekt av varme). Massasje bør vurderes i samråd med lege og dyp massasje bør unngås da det kan få betennelsen til å blomstre.
Referanser
1. Mauro D, Thomas R, Guggino G, Lories R, Brown MA, Ciccia F. Ankylosing spondylitis: an autoimmune or autoinflammatory disease? Nature Reviews Rheumatology. 2021:17(7):387-404.
2. David TY, Astrid van Tubergen M. Treatment of axial spondyloarthritis (ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis) in adults.
3. Colebatch AN, Marks JL, Edwards CJ. Safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs, including aspirin and paracetamol (acetaminophen) in people receiving methotrexate for inflammatory arthritis (rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, other spondyloarthritis). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011(11).
4. Furlan AD, Giraldo M, Baskwill A, Irvin E, Imamura M. Massage for low-back pain. Cochrane database of systematic reviews. 2015(9).